淺談 惡性軟組織肉瘤

「一」肉瘤（Sarcoma）的分類與特性
　　SARCOMA（肉瘤）這個字來自希臘文，SARC表示肉，OMA為腫瘤。實際上 SARCOMA應該稱為惡性肉瘤較能反映臨床上的使用定義。
　　本文只討論軟組織肉瘤，並不討論長在骨頭的惡性肉瘤。軟組織肉瘤包括一大群可長在身體任何不同支持性結締組織的惡性癌病。從其病名可見端倪，如血管惡性肉瘤(angiosarcoma)，骨骼肌惡性肉瘤(rhabdomyosarcoma)，平滑肌惡性肉瘤(leiomyosarcoma)，軟骨惡性肉瘤(chondrosarcoma)，纖維惡性肉瘤(fibrosarcoma)，周邊神經鞘惡性肉瘤(malignant shwannoma)等等。
自從腫瘤醫藥學界找到一些癌細胞訊息傳導路徑的分子標靶，且透過藥物抑制這些分子靶點，有效的控制腫瘤的生長，臨床上就可倒推診斷，在一些一開始就不易診斷的癌病，若從腫瘤找到負責某特定分子標靶的基因，我們就能得到此癌病的正確診斷。最佳的例子就是惡性胃腸間質腫瘤(malignant GIST, gastrointestinal stromal tumor)。惡性胃腸間質腫瘤致病機轉的分子標靶基因是c-kit和PDGFR。其分子標靶藥物為imatinib mesylate。
惡性胃腸間質腫瘤過去常被誤診為胃腸平滑肌惡性肉瘤或其他的惡性肉瘤。自從找到致病機轉的基因，分子靶點的藥物能有效控制腫瘤生長，此癌病遂成為有史以來，第一個不需要用化學治療，單用分子靶點口服藥物即能有效控制病情的惡性肉瘤。
　　軟組織肉瘤約佔所有實體癌病（Solid tumor）的百分之一。在美國其發生率為每年每十萬人有兩人罹患之癌病。此種腫瘤的生物行為特別容易於原發部向外週遭侵犯與壓迫。故惡性肉瘤的預後往往決定於有無局部復發。
　　由於一旦惡性肉瘤在原來病發部位局部復發時將加倍提高病人死於此癌病的機會，且約三分之一病人在肉瘤轉移到身體其他器官的同時亦合併有原發病部位復發的現象，因此對於原發病部位的處理從診斷開始就顯得格外重要。
　　過去幾十年的醫學研究讓我們逐步了解肉瘤的生物特性，其對分子標靶藥物、化學治療和放射治療的反應以及可行的治療方法。以多科整合模式（Multimodal）來治療病人的惡性肉瘤是目前的共識與趨勢。
「二」軟組織惡性肉瘤的分期和分佈
　　 軟組織惡性肉瘤的分期特殊之處在於除了一般癌症的TNM分期（T指的是腫瘤大小和局部侵犯的程度、N指有無淋巴結轉移和M：有無遠隔轉移）外，也將組織病理學上的腫瘤惡性程度（Tumor Grade）併入一齊作為癌症分期的重要指標。簡言之，病理科醫師是依據腫瘤的細胞學模樣，以及處在細胞分裂狀態中的癌細胞數目和腫瘤壞死程度來決定腫瘤之惡性程度。
　　 腫瘤醫師決定如何治療惡性肉瘤所依據之最重要準則之一是腫瘤的惡性度高或低，其次才是肉瘤癌組織細胞的來源。
　　臨床上惡性肉瘤依其所在位置的不同，疾病的表現，切片方式和手術方法的不同，可歸成五大類：一、肢部惡性肉瘤；二、軀幹惡性肉瘤；三、後腹腔惡性肉瘤；四、內臟惡性肉瘤；以及五、其他如長在頭頸部之惡性肉瘤。本文依序介紹最常見的前三類軟組織惡性肉瘤。
「三」肢部惡性肉瘤
　　臨床上，此種長在肢部（EXTREMITIES）之惡性肉瘤，最常以一個存在已有數週或數個月之久、不痛又不癢的腫塊來表現。通常病患或醫師將之歸咎於過去留下的創傷或肌肉扭傷因而有可能延誤及早診斷的時機。故凡碰到軟組織腫塊屬結實樣且固定於其下之組織或有增大現象時，應立即就醫，進一步評估有無切片檢查的必要。值得留意的是一般發生意外創傷後所產生的肌肉內血腫基本上應該在六週內消失，否則應該懷疑是否由軟組織惡性肉瘤內出血或壞死所造成，此情形必須進一步切片診斷。
「四」肢部肉瘤活組織切片的問題
　　細針吸式活組織穿刺切片或者利用core-needle（較粗的針）切片在診斷原發性軟組織腫瘤幫助極少。由於惡性肉瘤在同一檢體上可出現不同的病理異質性，故以開刀切片（open biopsy）取得足夠的組織檢體才能提供正確判讀。開放式（開刀）切片會在在手術室中進行。醫師將按切片原則在不損及組織面（Tissue Plane）的情形下從腫瘤中活的部份取出俱代表性的檢體。切開的刀口會在仔細選擇好肉瘤要切片的部位朝著肢部長軸方向進行；這樣一旦以後要進行廣泛性腫瘤再切除時原先切片的地方可被囊括在新的切除範圍內。
　　惡性肉瘤通常有豐富的血管支配，小心全面作好止血可防範腫瘤細胞藉著血腫的擴散而播種到臨近的組織。開刀中，醫師大都會做『冷凍切片』採樣以提供病理科醫師立即判斷確定腫瘤取樣的正確性；部份活組織可作特殊固定，如考慮作電子顯微鏡檢查等。
「五」肢部肉瘤術前的評詁
　　一旦惡性肉瘤的診斷確立之後，我們應循序評估其局部、區域性和遠隔的侵犯程度。所有深部的腫瘤皆應該給予詳細的肌肉骨骼造影。磁振掃描攝影術（MRI）幾乎已取代電腦斷層攝影（CT），因為它可提供更佳的治療前評估。在某些病患磁振血管攝影術（MRA）或動脈攝影（Angio）對肉瘤原發部的評估有額外的幫助。雖然說只有少部份高度惡性肉瘤會有區域性淋巴結的轉移，醫師在作身體理學檢查時都會注意原來病灶淋巴回流之區域淋巴結是否受侵犯（腫大）。核子醫學骨骼掃描可發現臨床尚無症狀的骨頭轉移，當然這種情況是不常見的。每一位患者應接受胸腔電腦斷層攝影，因肺是最常見的轉移的地方。這些術前評估的原則也可應用在其他非肢部肉瘤病患。
「六」肢部肉瘤的治療
　　應當在任何中度或高度惡性軟組織肉瘤的病患或任何復發的病患應當於術前考慮使用多科整合模式。術前化學治療和放射治療曾被證明可有意義的降低局部復發的發生率（參考表三）。雖然有很多的治療方案，常見者為在手術前經靜脈給予俗稱小紅梅之doxorubicin九十毫克全量，接著加上放射治療以每次照射350cGy乘以八次（2,800cGy全量）。
　　此種術前輔助性化學放射相信可加強腫瘤切除率和減少局部復發的風險。近幾年來，吾人開始使用含ifosfamide的處方，而眼前我們還不甚清楚究竟ifosfamide加doxorubicin和doxorubin單一使用有沒有臨床效果的不同。
「七」肢部肉瘤手術
　　有資料顯示，外科手術輔以術前化學治療以及術前或術後的放射治療可挽救超過百分之九十五的肢部免於截肢的命運。局部控制良好不再復發的機率也幾乎決定於手術是否完全得到一個乾淨的切緣（negative-margin），沒留下任何腫瘤。外科醫師會完全掌握腫瘤的三度空間，了解肉瘤特有的局部區域性生物行為讓手術更成功。惡性肉瘤為推出型（pushing）腫瘤時，會橫貫組織筋膜面，肌肉束，神經和血管。顯然神經血管構造本身極少被侵犯，但是能得到的切除邊緣往往只有一層薄薄的神經束膜或動脈外膜而已。在此種情況外科醫師只好小心作整個兒enbloc切除，可能犧牲一些正常組織是有必要的。
「八」軀幹惡性肉瘤的處理
　　從體壁，肩膀，骨盆部圓隆起長出的軟組織惡性肉瘤，其治療也應按肢部肉瘤治療原則作痊癒根治性療法。至於術前化學或放射治療在此三部位肉瘤的角色目前還不太清楚，但是在縮小腫瘤和減低復發率的考量下似乎是行得通。
「九」後腹腔軟組織惡性肉瘤的處理
　　百分之八十左右病患自己可以摸得到腹中出現腫塊。他們的主訴包括難以描述的腹部不適和腹圍增大。臨床上，脊椎旁神經根受壓迫引起症狀者約佔百分之三十；因肝臟門靜脈受壓迫長出良性腹水者可見於百分之十五的病人；因腸胃道受推擠或侵犯而出現症狀者約百分之十。臨床上診斷有後腹腔腫瘤時，病人該接受腸胃道攝影，大腸X光造影，靜脈腎盂X光攝影和平面胸腔X光。如果強烈疑是惡性肉瘤，就應作腹部電腦斷層攝影以了解腫瘤與相鄰器官的關係，如有無肝臟轉移等情形。肝臟是後腹腔惡性肉瘤常見的轉移部位。在某些病患身上，磁振掃描是很好的利器。通常動脈攝影是有必要的，它可提供肉瘤之血管侵犯，推開之血管和餵養腫瘤的主要血管等資訊。
　　不同於肢部肉瘤，後腹腔肉瘤對鄰近器官組織直接的侵蝕和破壞比肢部肉瘤更為嚴重，常常侵犯到鄰近的器官或組織。大部份病人的腫瘤皆超過十公分。不能切除的原因包括：腫瘤太大，肉瘤癌性腹膜炎，惡性腹水，神經根或大血管的侵犯，骨盆側壁受侵犯，骨頭侵犯或肝臟轉移。根據許多文獻報告，在完全切除的病人當中，百分之九十有復發。局部復發若發生，病人一定死於此癌病。雖說目前化學治療，放射治療皆未能證實有良好效果，以筆者之經驗若適當合併化學和放射治療佐以良好的內科支持療護有時亦能看到良好抗癌效果。