Liondrive

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『阿公活到明天好不好？』

昨天我在大甲院區看門診，一位老先生由媳婦和一位大約五六歲的孫子陪同複診。老人家雖然有點面容滄桑但總顯得客氣和慈祥。他是一位晚期癌症病人，看診時孫子非常安靜站在病人旁邊，不但不吵也沒有一般同年齡小孩有的調皮作怪。

大甲鎮一帶我們稱作台灣中部海線。民風純樸，以前常聽說什麼海線病人病識感低，配合就診率低，醫囑遵從率差等的評語。但自從我在大甲設門診後，我體認到這裡的病人不但不像傳聞中所講的，反而表現出「最可愛」、最樂於與醫生配合一切診療。

診療完畢老人家起身欲離開時，一旁不發一語的孫子突然面向媽媽問道：「阿公還能活多久？」

，只聽到護士小姐回答：「小朋友很乖喔」。小孫子不但沒有移動腳步，反而提高音量地問：「阿公還能活多久？」。我非常驚訝六歲小孩竟然會脫口而出這樣的問話？他問的問題是多麼直率以及多麼迫切！

老人家彎下腰用開玩笑的語氣回答孫子：「阿公活到明天好不好？」小孫子一副憂愁的模樣。那位媳婦則拉住老人家說：「會活很久啦。」

護士想結束這個對話，我及時轉向小朋友同時拉住他幼小的手臂，認真的回答：「你很關心阿公喔。我告訴你，你爺爺的壽命是上帝決定的喔，不是醫生決定的。是上帝決定的，這樣講明白嗎？」小孫子看著我，竟然很用力的點了點頭。

兒童在經歷親人得重病對生命產生疑惑，引發悲傷的情緒，若能夠及時給予生命教育，幫助兒童面對生命無常，瞭解雖然我們不能決定生命的長度，卻可以掌握生命的寬度和廣度，以正面積極的態度接受家庭成員組成的改變是非常重要的。如果有時間坐下來陪孩童一起看描繪生死議題的繪本如「一片葉子落下來」、「阿嬤再見」、「想念外公」、「最好的朋友」、「再見，愛瑪奶奶」．．．等，能夠解除兒童對死亡的疑慮、害怕、和恐懼，對於兒童的人格成長也具有正面的幫助，抓住每一個機會教育，使每一個恐懼與焦慮能被轉化成為兒童成長的助力。

聖誕節嘉年華會我扮聖誕老公公

   

         去年我們的教會援例沿著市內的路線報佳音給民眾，大概是因為我的體型吧，我的任務是扮演聖誕老公公，背著裝滿糖果及文具的禮物袋，在飄揚著聖誕歡樂的音樂歌聲，穿梭在浩浩蕩蕩的報佳音隊伍中，想盡辦法發完袋裡的禮物。沒想到反應很熱烈，有爸爸媽媽停下機車讓她的小孩能接到來自聖誕公公的禮物，經過我身旁的車子會搖下車窗緩慢底行駛，我用塞的丟的都好，他們總是會高興自己能收到聖誕節的禮物。

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那年我在布拉格的查爾斯大橋上接受街頭藝術家的速描.

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Keep it up !!!

One of my patients, an old woman of indigenous Bu Nung tribe, has been afflicted with advanced breast cancer. She was often brought in by her daughter living nearby this hospital. In strict term, she is not a good patient based upon the way she takes her medicine.

Because her breast cancer tumor cells express huge quantities of hormonal receptors which means that taking a kind of oral pills that work on those receptors can shrink and kill the cancer cells, I asked her to take the oral pill day by day, not to skip even one. Initially, she did and treatment results were splendid.

However, gradually she lost her patience. After asking a leave from my clinic saying that her daughter would plan a sight-seeing trip for her to Japan, she was lost to my follow up for up to eight months. Basically without any treatment for that long period, her breast cancer worsened and spread to internal organs. She was brought back again.

I like to learn and use the language my patients are talking. Mostly, I ask them to teach me how to say greetings and encouragement in their local tongues. In order to let myself memorize and retrieve those learnings, I jolt them down in the beginning pages of the patients' medical chart. For this particular lady, I learn two important phases in Bu Nung: "U nin nang" (Keep it up! 您加油) and "Min da ma saga" (Please don't give up, you can do it! 懇請您再繼續加油).

Ultimately, she listened to me and underwent chemotherapy injection. For her, it is definitely tough.

One day after finishing a session of the outpatient visit, she was required to wait outside the clinic. She hesitated to move herself away from the chair but asked me, "Doc, say those words to me! Do you know how much strength I got from your saying those words you wrote on those front pages to me? Say it again, please."

Old High School Buddies of Mine

I haven’t caught up writing again in this blog because I felt alone when doing it and always suspect I myself am the only one in and out of this blog space. This hasn’t changed until recently one of my senior high school classmates, Y.C., asked me in the phone why I seemed to discontinue writing something in the blog now. She gives me back my stamina and endeavor to maintain this blog again.
Every high school classmate reunion party has its own legacy and is full of touching stories. I first attended this party was roughly 26 years after we were graduated. Right now we’ve been sharing nearly three decades of friendship and memories from the same old time in which we could not imagine a world flourishing with internet, Wi-Fi, and SMS. What we had back then were hand-written letters, bicycles to wander around the town, and guitars to show up our egos.
Our class teacher, Mr. Guo, responsible for our performance and acting as a mentor for us, taught us mathematics. “You won’t be able to find classmates in the university that are dearer and closer than one you have now.” He said. That kind of relationship arising in those high school years is pure without any conflict interest, always looking forward to a reunion party in the unknown future when expecting the fact of separation very soon.
In the first year in the medical school, I could not afford to buy a microscope for the Histology course. I talked to S.H. studying 150 km away down south in another University. Unbelievably, he sent me money for getting a new one without mentioning repayment. After graduation, I applied for a job as an internal medicine resident. In order to sign an effective contract, a down-payment was compulsory to secure the job position. (make sure I would definitely take the job in time). For me then a poor newly-graduated, that was a big sum of money. My senior high school classmate, P.K., tackled the problem for me. Those things you won’t talk to other people owing to self-esteem issue. However, my senior high school classmates shared some of my secrets in the past. They are easily becoming someone you would turn to when you need help or are desperate.
My classmates now live in different countries with majority dwelling in Malaysia, Singapore, Taiwan, Thailand, and Canada.

我有在運動

        我們當醫生的常勸導病人要常運動，有些反應快的病人，會立即反將一局地說：「那醫生你ㄋ？您有在運動嗎？」親愛的病友們：看著啦！我有在運動喔。而且，參加2008羅氏健康盃男雙，還得到季軍！有圖為證喔！下次就拜託不要回嘴了，要說：「是！」「謝謝醫生提醒我，運動要持之以恆。」

八月份的制癌大補帖一文

本年度本院在癌症治療和診斷領域上，有明顯的進步。
一、我們啟用的新型正子電腦斷層掃描儀PET-CT，是最先進的機種，解析度可小至4毫米，除了強化診斷力，也有助於放射治療的腫瘤定位，更精準的顯示我們要瞄準的腫瘤標靶。
二、氬氦刀腫瘤冷凍消融術的引進，運用高科技，把癌瘤凍死(消融)。可以在手術室開刀時進行，也可以影像引導定位經皮穿入直接治療。臨床應用上，冷凍消融術能控制肝臟和腎臟等處的癌瘤，對肝細胞癌和腎細胞癌尤其有用。
三、本院乳癌醫療團隊也引進新型的哨兵淋巴結定位掃描儀。在過去，幾乎所有早期乳癌病人都必須接受傳統的腋下淋巴結廓清手術。但對乳癌癌細胞未轉移至淋巴結的女性病人而言，腋下淋巴廓清術無疑是多餘的且有手術過大之嫌。哨兵淋巴結是乳癌轉移至淋巴結路徑的第一站。如果此群淋巴結是乾淨的(沒被轉移)，或稱淋巴結陰性，那麼病人就可免作腋下淋巴廓清手術。哨兵淋巴結定位技術的重要性在於能協助外科醫師精確找到要做切片的哨兵淋巴結。
四、硬體上，光田醫院正在規劃的「科際整合腫瘤專科病房」將設在第一醫療大樓的五樓。此科際整合腫瘤專科病房提供營養師、復健師、社工師、衛教師、心理師甚至藝術治療師的主動聯絡(liaison)服務。病房的設計和動線都經過事先專業規劃，溫馨、舒適和整體感帶給病患和家屬輕鬆和心靈的撫慰。

我在一旁差點忍不住笑場

那天醫院舉辦客觀結構化臨床技能測驗(OSCE)，讓我們的住院醫師(R)、醫務助理(MA, medical assistant)和助理專科護理師(NSP, nurse specialist)來報考，一方面驗收過去訓練的成果，另方面也是一種訓練模式。
我是負責其中一站，叫telling the bad news「告知壞消息」。告知壞消息是需要正式訓練及完成技能測驗的！沒有一位醫護人員與生俱有告知壞消息的能力， 這種能力除了需要同理心外，也需要注意病人和家屬的隱私，能提供治療的希望以及正確無誤的傳達訊息。
我這一站有一位假病人又稱做標準模擬病人(SP, standard patient)，飾演臨床情境(clinical scenario)中的病人。我們這位模擬病人簡直演得傳神極了。
有一位考生說：「先生您的病恐怕是癌症。」
模擬病人表現震驚後問考生：「醫師，那我會不會死？」
考生不假思索地回答：「不會馬上死。」
我在一旁差點忍不住笑場。

晚期乳癌病人如何正確對抗癌症

從許多癌症病人身上，我們發現有一群病人值得我們特別留意，那就是罹患了可治療的癌症但卻因故沒有接受正規治療的癌患；他們由於拒絕治療或想治療卻不知如何尋求良好的醫療使身心遭受極大的痛苦，更有因此送命者，實在叫人遺憾。

以下病例能夠突破瓶頸，排除困難令人覺得安慰。

有位三十三歲病患，在其芳齡二十八時罹患右乳癌，於台北某大醫院作了乳房切除手術，又做了輔助化學治療。四年後病人被台北原診治醫師證實有乳癌復發，起初是在肋骨等遠處轉移。此時這位病人棄正規的治療，嘗試偏方，病急亂投醫的情況下，嘗試民間的尿療法，又換什麼「天仙一號」。可想而知，轉移出去的癌細胞開始到處亂竄，身心的痛楚更非常人所能體會，身體也因癌細胞數目的增加逐漸不支。結果病人開始出現急性呼吸窘迫，劇烈的癌痛，迫使其茫然無助的丈夫陪著來到光田尋求幫助。很快地這位病人被安排到腫瘤內科病房。經詳細檢查和各種先進影像掃描後，證實病人身上腫瘤細胞已達到人體最大承受量，受癌細胞侵犯的器官組織包括肺臟、左肩胛骨、多數肋骨、脊椎骨、腹腔內淋巴結等處已被癌細胞侵蝕怠盡，同時併有兩側大量肋膜積液，貧血、氣喘、下肢水腫，且僅能臥病床榻。病人數度要求安樂死，其先生亦在絕望之餘妥協。

身為主治醫師，教育病人和家屬，進步的醫學能有效的解決病人許多痛苦，多科技整合抗癌治療可以有效地控制病人身上的癌症。由於我們的關心和專業精神感動了她及家屬，病患終於樂意接受治療。立即施予最適當的化學治療，並安排減輕症狀的治療加強癌症控制。在預期下，病人得以安然走著出院。經過數次門診追蹤治療後，她已可與常人無異自行開車往返醫院，且走過死蔭幽谷的她更急於引導與她有類似遭遇的病患尋求正確診治。　　

由上例不難發現適當的抗癌治療，不但可延長病人的生命、且可創造良好的生活品質。在此提出上述病例供病患、家屬、民眾作參考，並希望藉此鼓勵醫療同仁。　　

全民健保實施後，給予癌患和家屬極大的助益，癌症或惡性腫瘤屬於法定重大傷病，無須部份負擔醫療費用，癌症病患再也不用以經濟負擔過重作藉口而放棄治療。在此呼籲與前述病患有類似遭遇的病人應拋開所有害人害己的偏方，耐心積極的接受正規療法以維持良好生活品質。

淺談 惡性軟組織肉瘤

「一」肉瘤（Sarcoma）的分類與特性
　　SARCOMA（肉瘤）這個字來自希臘文，SARC表示肉，OMA為腫瘤。實際上 SARCOMA應該稱為惡性肉瘤較能反映臨床上的使用定義。
　　本文只討論軟組織肉瘤，並不討論長在骨頭的惡性肉瘤。軟組織肉瘤包括一大群可長在身體任何不同支持性結締組織的惡性癌病。從其病名可見端倪，如血管惡性肉瘤(angiosarcoma)，骨骼肌惡性肉瘤(rhabdomyosarcoma)，平滑肌惡性肉瘤(leiomyosarcoma)，軟骨惡性肉瘤(chondrosarcoma)，纖維惡性肉瘤(fibrosarcoma)，周邊神經鞘惡性肉瘤(malignant shwannoma)等等。
自從腫瘤醫藥學界找到一些癌細胞訊息傳導路徑的分子標靶，且透過藥物抑制這些分子靶點，有效的控制腫瘤的生長，臨床上就可倒推診斷，在一些一開始就不易診斷的癌病，若從腫瘤找到負責某特定分子標靶的基因，我們就能得到此癌病的正確診斷。最佳的例子就是惡性胃腸間質腫瘤(malignant GIST, gastrointestinal stromal tumor)。惡性胃腸間質腫瘤致病機轉的分子標靶基因是c-kit和PDGFR。其分子標靶藥物為imatinib mesylate。
惡性胃腸間質腫瘤過去常被誤診為胃腸平滑肌惡性肉瘤或其他的惡性肉瘤。自從找到致病機轉的基因，分子靶點的藥物能有效控制腫瘤生長，此癌病遂成為有史以來，第一個不需要用化學治療，單用分子靶點口服藥物即能有效控制病情的惡性肉瘤。
　　軟組織肉瘤約佔所有實體癌病（Solid tumor）的百分之一。在美國其發生率為每年每十萬人有兩人罹患之癌病。此種腫瘤的生物行為特別容易於原發部向外週遭侵犯與壓迫。故惡性肉瘤的預後往往決定於有無局部復發。
　　由於一旦惡性肉瘤在原來病發部位局部復發時將加倍提高病人死於此癌病的機會，且約三分之一病人在肉瘤轉移到身體其他器官的同時亦合併有原發病部位復發的現象，因此對於原發病部位的處理從診斷開始就顯得格外重要。
　　過去幾十年的醫學研究讓我們逐步了解肉瘤的生物特性，其對分子標靶藥物、化學治療和放射治療的反應以及可行的治療方法。以多科整合模式（Multimodal）來治療病人的惡性肉瘤是目前的共識與趨勢。
「二」軟組織惡性肉瘤的分期和分佈
　　 軟組織惡性肉瘤的分期特殊之處在於除了一般癌症的TNM分期（T指的是腫瘤大小和局部侵犯的程度、N指有無淋巴結轉移和M：有無遠隔轉移）外，也將組織病理學上的腫瘤惡性程度（Tumor Grade）併入一齊作為癌症分期的重要指標。簡言之，病理科醫師是依據腫瘤的細胞學模樣，以及處在細胞分裂狀態中的癌細胞數目和腫瘤壞死程度來決定腫瘤之惡性程度。
　　 腫瘤醫師決定如何治療惡性肉瘤所依據之最重要準則之一是腫瘤的惡性度高或低，其次才是肉瘤癌組織細胞的來源。
　　臨床上惡性肉瘤依其所在位置的不同，疾病的表現，切片方式和手術方法的不同，可歸成五大類：一、肢部惡性肉瘤；二、軀幹惡性肉瘤；三、後腹腔惡性肉瘤；四、內臟惡性肉瘤；以及五、其他如長在頭頸部之惡性肉瘤。本文依序介紹最常見的前三類軟組織惡性肉瘤。
「三」肢部惡性肉瘤
　　臨床上，此種長在肢部（EXTREMITIES）之惡性肉瘤，最常以一個存在已有數週或數個月之久、不痛又不癢的腫塊來表現。通常病患或醫師將之歸咎於過去留下的創傷或肌肉扭傷因而有可能延誤及早診斷的時機。故凡碰到軟組織腫塊屬結實樣且固定於其下之組織或有增大現象時，應立即就醫，進一步評估有無切片檢查的必要。值得留意的是一般發生意外創傷後所產生的肌肉內血腫基本上應該在六週內消失，否則應該懷疑是否由軟組織惡性肉瘤內出血或壞死所造成，此情形必須進一步切片診斷。
「四」肢部肉瘤活組織切片的問題
　　細針吸式活組織穿刺切片或者利用core-needle（較粗的針）切片在診斷原發性軟組織腫瘤幫助極少。由於惡性肉瘤在同一檢體上可出現不同的病理異質性，故以開刀切片（open biopsy）取得足夠的組織檢體才能提供正確判讀。開放式（開刀）切片會在在手術室中進行。醫師將按切片原則在不損及組織面（Tissue Plane）的情形下從腫瘤中活的部份取出俱代表性的檢體。切開的刀口會在仔細選擇好肉瘤要切片的部位朝著肢部長軸方向進行；這樣一旦以後要進行廣泛性腫瘤再切除時原先切片的地方可被囊括在新的切除範圍內。
　　惡性肉瘤通常有豐富的血管支配，小心全面作好止血可防範腫瘤細胞藉著血腫的擴散而播種到臨近的組織。開刀中，醫師大都會做『冷凍切片』採樣以提供病理科醫師立即判斷確定腫瘤取樣的正確性；部份活組織可作特殊固定，如考慮作電子顯微鏡檢查等。
「五」肢部肉瘤術前的評詁
　　一旦惡性肉瘤的診斷確立之後，我們應循序評估其局部、區域性和遠隔的侵犯程度。所有深部的腫瘤皆應該給予詳細的肌肉骨骼造影。磁振掃描攝影術（MRI）幾乎已取代電腦斷層攝影（CT），因為它可提供更佳的治療前評估。在某些病患磁振血管攝影術（MRA）或動脈攝影（Angio）對肉瘤原發部的評估有額外的幫助。雖然說只有少部份高度惡性肉瘤會有區域性淋巴結的轉移，醫師在作身體理學檢查時都會注意原來病灶淋巴回流之區域淋巴結是否受侵犯（腫大）。核子醫學骨骼掃描可發現臨床尚無症狀的骨頭轉移，當然這種情況是不常見的。每一位患者應接受胸腔電腦斷層攝影，因肺是最常見的轉移的地方。這些術前評估的原則也可應用在其他非肢部肉瘤病患。
「六」肢部肉瘤的治療
　　應當在任何中度或高度惡性軟組織肉瘤的病患或任何復發的病患應當於術前考慮使用多科整合模式。術前化學治療和放射治療曾被證明可有意義的降低局部復發的發生率（參考表三）。雖然有很多的治療方案，常見者為在手術前經靜脈給予俗稱小紅梅之doxorubicin九十毫克全量，接著加上放射治療以每次照射350cGy乘以八次（2,800cGy全量）。
　　此種術前輔助性化學放射相信可加強腫瘤切除率和減少局部復發的風險。近幾年來，吾人開始使用含ifosfamide的處方，而眼前我們還不甚清楚究竟ifosfamide加doxorubicin和doxorubin單一使用有沒有臨床效果的不同。
「七」肢部肉瘤手術
　　有資料顯示，外科手術輔以術前化學治療以及術前或術後的放射治療可挽救超過百分之九十五的肢部免於截肢的命運。局部控制良好不再復發的機率也幾乎決定於手術是否完全得到一個乾淨的切緣（negative-margin），沒留下任何腫瘤。外科醫師會完全掌握腫瘤的三度空間，了解肉瘤特有的局部區域性生物行為讓手術更成功。惡性肉瘤為推出型（pushing）腫瘤時，會橫貫組織筋膜面，肌肉束，神經和血管。顯然神經血管構造本身極少被侵犯，但是能得到的切除邊緣往往只有一層薄薄的神經束膜或動脈外膜而已。在此種情況外科醫師只好小心作整個兒enbloc切除，可能犧牲一些正常組織是有必要的。
「八」軀幹惡性肉瘤的處理
　　從體壁，肩膀，骨盆部圓隆起長出的軟組織惡性肉瘤，其治療也應按肢部肉瘤治療原則作痊癒根治性療法。至於術前化學或放射治療在此三部位肉瘤的角色目前還不太清楚，但是在縮小腫瘤和減低復發率的考量下似乎是行得通。
「九」後腹腔軟組織惡性肉瘤的處理
　　百分之八十左右病患自己可以摸得到腹中出現腫塊。他們的主訴包括難以描述的腹部不適和腹圍增大。臨床上，脊椎旁神經根受壓迫引起症狀者約佔百分之三十；因肝臟門靜脈受壓迫長出良性腹水者可見於百分之十五的病人；因腸胃道受推擠或侵犯而出現症狀者約百分之十。臨床上診斷有後腹腔腫瘤時，病人該接受腸胃道攝影，大腸X光造影，靜脈腎盂X光攝影和平面胸腔X光。如果強烈疑是惡性肉瘤，就應作腹部電腦斷層攝影以了解腫瘤與相鄰器官的關係，如有無肝臟轉移等情形。肝臟是後腹腔惡性肉瘤常見的轉移部位。在某些病患身上，磁振掃描是很好的利器。通常動脈攝影是有必要的，它可提供肉瘤之血管侵犯，推開之血管和餵養腫瘤的主要血管等資訊。
　　不同於肢部肉瘤，後腹腔肉瘤對鄰近器官組織直接的侵蝕和破壞比肢部肉瘤更為嚴重，常常侵犯到鄰近的器官或組織。大部份病人的腫瘤皆超過十公分。不能切除的原因包括：腫瘤太大，肉瘤癌性腹膜炎，惡性腹水，神經根或大血管的侵犯，骨盆側壁受侵犯，骨頭侵犯或肝臟轉移。根據許多文獻報告，在完全切除的病人當中，百分之九十有復發。局部復發若發生，病人一定死於此癌病。雖說目前化學治療，放射治療皆未能證實有良好效果，以筆者之經驗若適當合併化學和放射治療佐以良好的內科支持療護有時亦能看到良好抗癌效果。

癌症治療的成功不會是偶然的

癌症治療的成功不會是偶然的，最好能掌握天時、地利、人和的契機：

一、天時：不諱疾就醫，把握治療時機，早發現早診斷早治療，若得到正確診斷時癌症已經不在早期，也得當機立斷，早接受治療；

二、地利：勿長途奔波，掌握在地醫療資源，尋找有豐富抗癌經驗的醫院及醫師；

三、人和：家屬親友的支持非常重要，治療時應選擇以患者為中心，視病猷親，緊密合作的醫療團隊。

控制式鎮靜治療頑固性症狀

『我們必須體認臨終照顧是多麼的勞力密集。』-------- Krakauer EL et al.
對於末期癌症病人從臨終到死亡這段期間，病患只能束手無策嗎？臨終患者亟待完成的心願：尋求生命回顧、找到生命意義、與其生命中衝突的人事物達成和解、沒有遺憾的告別，這些可以如願嗎？安寧療護的極致表現就是使臨終者能在專業的醫療協助引導下，完成這些重要的工作。良好的症狀控制和疼痛控制就格外顯得重要。病人和家屬無法在病人受病痛極度煎熬時進行以上的安排。全人照顧應該涵蓋身體、心理、社會、靈性等各個層面的照顧；其中必須優先處理具關鍵性的問題如無法忍受的身體病痛。極度的身體病痛，幾乎導致所有病人喪失尊嚴。
緩和醫療的施予能有效控制大部分癌症末期病患的身體痛苦和症狀，但是對少部分的癌症末期病患而言，症狀雖然經過專業醫療團隊的積極治療，仍然無法得到控制，這種情況醫學上稱為「頑固性症狀」。頑固性症狀對緩和醫學科醫師和安寧療護團隊而言是最具挑戰性且所需投注的醫療人力和必須進行的處置相當密集(labor-intensive)。
為了釐清觀念，近來醫學上對『頑固性症狀』重新給予定義：經專家充分治療後仍然不能得到緩解的癌症相關症狀或治療雖可得到緩解卻會帶來極大併發症或副作用的癌症相關症狀；或不能在容許的時間內達到緩解的的癌症相關症狀謂之。
在癌症末期，患者出現頑固性症狀的流行率約在6％至52％，這之間的差異主要是各個醫療團隊對頑固性症狀的定義不一致所導致。最常見的頑固性症狀是疼痛、喘或呼吸困難以及躁動。我們有責任在最短的時間內讓臨終患者免於經歷前面所指的頑固性症狀引起的極端痛苦，這樣的醫療處置和作法稱為「急性緩和醫療」。
頑固性症狀引起的極端痛苦，常帶給患者極壞的生活品質，甚至引發患者哀求醫護人員幫助其提早結束生命。為解決頑固性症狀，極具爭議性的作法包括：「醫師協助病患自殺」 (physician-assisted suicide, PAS)，「病患自願安樂死」，和「患者自殺」。醫界、法界和輿論都有正反的意見。根據美國1998年調查美國腫瘤科醫師對「醫師協助病患自殺」和「安樂死」的支持率發現，只有大約20％的醫師支持醫師協助病患自殺，而支持安樂死的醫師更降到只有8％。根據呈現出的數據進行瞭解，值得慶幸的是許多腫瘤科醫師相信臨床上還有有效的解決方法，醫師提前協助患者結束生命的作法不可行。
安樂活絕對勝過安樂死；火車未到達終點站即急於跳車或推人下車，無疑是不當且存在著道德上的危險。
在臨床上對利用鎮靜治療，以達到緩解頑固性症狀的作法稱為「控制式鎮靜」或稱「緩和性鎮靜」，亦稱為「臨終鎮靜」。有些人反對使用「臨終鎮靜」這個名詞，其理由是怕讓人誤以為鎮靜治療是持續把患者鎮靜直到死亡。
以倫理辨明支持醫療上的控制式鎮靜藥物治療，除了引用醫學倫理的四大原則：自主原則、行善原則、不傷害原則和公平原則外，必須加上雙重效應原則(Principle of double effect)。雙重效應原則是天主教幾世紀久的倫理原則，用以判斷在某種狀況下，當所有可能的作法都可能引致相當嚴重的後果時，該如何因應。在面臨相當痛苦的臨終病人，使用雙重效應原則來解除病人的痛苦，已獲得若望保羅二世教宗的撰文同意。在臨床上，特別是安寧緩和療護領域，雙重效應原則適用的狀況如：縱使存在著可預見但不是蓄意的副作用，能夠緩解疼痛或痛苦的藥物可被使用來緩解病人的疼痛或痛苦。例如，高劑量的類鴉片藥物雖然可能帶來「可預見但不是蓄意的副作用」包括鎮靜、低血壓、呼吸抑制、甚至可能加速死亡仍可用來解除病人的嚴重疼痛或呼吸喘。控制式鎮靜的使用也是同樣的情形。
進行控制式鎮靜的臨床步驟至少包括下列：一、患者的評估應含當下病人疼痛和症狀的控制情形，其心理社會層面的痛苦以及靈性或存在的(existential)痛苦的評估；二、頑固性症狀的鑑定及確認；三、取得專家第二意見；四、討論勿施行心肺復甦術同意書的簽立；五、呈現患者控制式鎮靜作法及藥物的選擇；六、停止非屬舒適治療需要的醫療；七、開始控制式鎮靜藥物治療。
苯二氮平類(benzodiazepine)藥品常被選用作為控制式鎮靜藥物治療的首選用藥；替代藥物包括巴比妥酸鹽(barbiturate)和異丙酚(propofol)。控制式鎮靜的藥物治療以滴定調整的方式調藥直到病人進入臨床上判斷希望達到的鎮靜狀態；醫師或護理人員必須留守在病床旁邊；患者若有使用類鴉片止痛藥物，應該繼續使用不能停掉止痛藥。病人的頑固性的情感痛苦屬於非身體的痛苦，這種情況下使用控制式鎮靜最具爭議性，在還沒有廣泛的會診以前絕不能鎮靜患者。
只有少部分癌症末期的病人在臨終時會出現頑固性症狀，文獻回顧支持臨床利用控制式鎮靜以達到症狀緩解，對醫療人員而言控制式鎮靜無疑是對其專業帶來極大的考驗與挑戰。

肝癌之化學及生物療法

肝癌對於化學治療相當具有抗藥性〈chemoresistance〉。由於大部分肝癌患者合併有肝硬化和慢性病毒性肝炎等不利於接受化學治療的因素，要讓肝癌患者進入臨床試驗以探討化療的療效，是極不容易的事。因此近年來新發展的化學治療藥物在肝癌病人的臨床試驗中皆全軍覆沒。
肝癌之治療基本上分為局部治療及全身性治療。當肝癌已擴散超過肝臟，病情就不是局部治療可控制的了；此時應考慮全身性治療。
系統性化學治療就是全身性治療一種。肝癌患者選擇化學治療應仔細謹慎評估，尤其是必須要避免使用增加肝臟負擔(毒性)的藥物。
化學治療在肝癌可分為區域性〈regional〉化學治療及系統性〈systemic〉化學治療。以化療方案而言，又可分為單一藥物〈single agent〉化學治療及結合藥物複方〈combination〉化學治療。區域性化學治療屬於局部治療一種。通常以經皮肝動脈化學藥物灌注最常見，多是使用高劑量順鉑(因為順鉑的代謝主要靠腎臟因此可避免減損肝臟的機能)等藥物。少部分病人會得到好的療效。對肝癌分子致病層次的了解，就可以利用生物療法來控制肝癌；多靶點抗血管新生藥物如sorafenib（商品名NexavarÒ）和sunitinib (商品名SutentÒ)被用在肝癌目前在研究當中。美國食品暨藥物管理局ＦＤＡ在２００７年１１月２６日核准sorafenib用在無法切除的肝癌。目前健保局尚未核准給付此藥物，患者需要自費購買。服用時需要和食物錯開。抗血管新生藥物可藉著抑制腫瘤血管新生和抑制幾個細胞內訊息傳導路徑上的分子「靶點」而達到腫瘤控制。

腫瘤的冬眠

癌症治療中若未能讓身體中的癌細胞完全消失，患者該如何和癌瘤共存呢？讓腫瘤進入冬眠，就像是讓一條毒蛇因為寒冬的環境與氣候而冬眠去，不再對身體造成傷害。癌瘤一旦進入冬眠，會失去侵入人體正常組織和轉移到別的器官的能力；對我們身體而言，這樣的腫瘤就宛如一般良性的腫瘤，停止對身體器官和功能的破壞。
腫瘤醫學裡研究讓癌細胞進入冬眠的療法其實並不稱做冬眠療法。臨床上發現某些經過積極化學治療後，以較低劑量的某種化學藥物，較長期的給予，會出現防止腫瘤的血管新生及防止腫瘤轉移的好現象。這些好現象是腫瘤進入冬眠的必要條件。
部分患者的腫瘤冬眠帶來的生存期延長和經抗癌治療後達到「完全緩解」〔意指理學檢查及影像學檢查找不到殘餘腫瘤的狀態〕的患者的無病存活期一樣久。
患者的腫瘤處在冬眠時常會被誤認為是對化學藥物產生抗藥性且惡性度高的頑固癌瘤，患者很可能會不斷被施予不必要的化學治療，對身體的傷害可能因此產生。故正確判斷腫瘤是否處在「冬眠狀態」的重要性自是不言可喻。
生物療法中針對腫瘤細胞內特定的分子標靶的治療一方面帶來更佳治癒率，另方面也能「修飾」癌瘤的生物行徑，從超惡性變為中度惡性再變成不那麼惡性；讓腫瘤冬眠不啻為一個良好的治療模式。
抗癌治療其實應該是以「患者為中心」來實行的。治療方法的選擇固然得符合當今的治療水平，但如何剪裁出真正能適用於個別患者的狀況，進而提升存活機會才是重要的議題。

什麼是腫瘤內科?

腫瘤內科又稱作內科腫瘤科或癌症內科，英文則稱為Medical Oncology，是先進完善教學醫院中最為重要的次專科之一。國人十大死因之首肇因於癌症，大型醫院住院患者中高達百分之四十有惡性腫瘤的問題，必須有專攻癌症醫學的內科專家即腫瘤內科醫師來提供專業的醫療，以達到全面提升治癒率。
現今抗癌治療，不再像過去靠單打獨鬥方式來進行，必須以嚴謹的跨科際整合團隊共同來戰勝癌症。腫瘤內科醫師必須先接受完整內科專科訓練取得內科專科資格，再進一層專攻各種癌症的診斷及治療，專精於使用抗癌藥物、生物製劑、賀爾蒙類藥物、標靶療法和抗癌新藥。舉凡疑是癌症或罹患癌症之患者，最好都能得到腫瘤內科專科醫師的主治或協同相關專科共同主治。惡性腫瘤的早期評估及診治計畫的設計更有賴腫瘤內科來完成，避免耽擱病情。
腫瘤的治療需要完整的醫療團隊來完成，舉凡牽涉癌症的篩檢，病人治療前系統性評估，心理支持，癌症患者心理社會層面的照護，提供外科醫師和放射治療科醫師診斷和治療上的搭配，抗癌治療計劃的訂定，化學藥物和生物製劑的負責使用，癌症併發症的處理等，腫瘤內科是抗癌治療時寶貴生命的選擇。

頭頸癌的治療

頭頸癌泛指發生在頭頸部的癌症，通常是鱗狀上皮癌，包括口腔至口咽部位的俗稱「檳榔癌」的癌症以及國人特別的鼻咽癌。
至今，治療的新進展隨著不斷進行的臨床試驗結果出爐而能嘉惠本院的患者，其中的進步除了在頭頸癌切除手術，重建和術後支持療法取得長足的進步以外，很重要的還包括了以聯合模式治療(CMT)的成功配搭，化學治療藥物運用的演化至紫衫醇類藥物，和有效的抗EGFR(表皮生長因子受體)單株抗體(cetuximab, Erbitux®)生物療法加入吾人的抗癌軍備中。
我們知道頭頸癌不是單一個一視同仁的疾病，而是各種不同腫瘤行徑，不同預後，不同發病原因的頭頸部癌症總稱。所以，治療方法和模式亦不相同。就拿舌癌來說，長在舌根部的舌癌遠比長在舌頭前三分之二部位的舌癌來得難纏的多。頭頸癌治療的成功與否在於：第一、患者有強烈的治療動機；二、把握住抗癌的黃金時間，不拖延；第三、成功的個人化抗癌計畫以及醫療團隊的無間合作。

介紹一個預防化療引起噁心與嘔吐的口服藥

健保局通過給付一個與其它其他止吐藥劑併用，可以防止癌症患者於接受化學治療，尤其是具有高度致吐性質的化療藥時，所引起的急性或延遲性噁心與嘔吐的先進科技口服藥物：aprepitant 。

癌症患者於接受化學治療，尤其是具有高度致吐性的化療藥時，噁心及嘔吐的發生對病患的生活品質有極大的影響。一個好的抗癌治療必須確保很好的支持療法，醫療團隊必須竭盡所能讓患者免於嘔吐。

化學治療藥物導致噁心嘔吐機轉的研究已經很透徹；我們可將嘔吐以發生的時間分為「急性發作型嘔吐」和「延遲性發作的嘔吐」，前者於化學藥物施打後廿四小時內發生，而後者指的是所有於廿四小時以後發生的嘔吐。

醫學研究發現掌管和啟動噁心及嘔吐的神經傳遞訊號包含兩種不同的神經遞質：5HT3和一種稱為「物質P」的神經遞質。

急性期嘔吐可藉由阻斷5HT3受體而抑制嘔吐的發生；延遲性發作的嘔吐則和我們體內的神經遞質「物質P」與一種稱為NK-1的受體結合作用有較大的關係。新通過的藥物aprepitant即是一種NK-1受體的專一性阻斷劑，能夠顯著的降低遲發性嘔吐的發生率。對患者和家屬而言，無疑是個佳音。

根據兩個大型隨機雙盲（具安慰劑對照組）的臨床試驗，顯示在第一療程化學治療前併用aprepitant後五天，病患完全沒有嘔吐甚至沒有出現足以影響日常生活噁心感的比率(即完全控制率)達61%，對照組不併用aprepitant者則只有46%的控制率，一般來說在一個療程當中，經化療後五天內若未發生嘔吐，其後再出現嘔吐的機率很低，顯著改善化學治療期間病患的不適感，的確能提升生活品質。

Aprepitant之健保給付有其規定，目前開放給接受具高度致吐性的化療藥物治療，而且採傳統止吐藥無法控制嘔吐時使用。其療程為連續三天，每天口服一顆，第一顆必須在化療藥物給予前一個小時服用。Aprepitant需跟其他藥物併用來預防噁心及嘔吐，Aprepitant無法用來治療已經產生的噁心及嘔吐。Aprepitant的服用禁忌尚包括： 不可用於對此產品的任何成份過敏的的病人，不可與pimozide、terfenadine、astemizole、或 cisapride同時使用。

須考慮到患者往後生育的能力

結婚生子是很多男性的願望，但是對癌症患者而言，不是一件容易的事，尤其在罹患癌症時還沒生下自己的孩子。
　　雖然夫妻倆很想擁有自己的結晶，但是很可能因為先生需要連續性抗癌治療，或先生接受過化學治療後導致受孕困難等等原因，生小孩的基本願望變成遙不可及夢想；甚至一些癌症病友因此心灰意冷，間接影響到接受積極根治性抗癌治療的意願。
　　光田綜合醫院癌症中心腫瘤內科主任郭集慶醫師特別強調說，年輕的男性癌症病友在接受根治性抗癌治療前的前置規劃顯得特別重要，必須考慮到患者往後生育的能力是否因治療而改變，甚至成為不孕的唯一因素。
　　郭主任特別舉出最近的一個活生生的例子，鼓勵年輕的男性癌症病友應該積極面對和治療癌症。一位41歲的雲林人男性於五年前被公司派往廣東中山上班。在那兒認識了現在的湖北人太太。當然生子是夫妻倆最重要的共同願望之一。
　　婚後不久，他發現兩側鼠蹊部(腹股溝)長出腫塊。起初並不以為意，漸漸的鼠蹊部腫瘤逐漸變大。來自中國的太太非常緊張，遂要求先生就醫。經活體切片檢查，病理研究檢查診斷為惡性淋巴癌。由於必須接受八個療程的足夠劑量強度的化學治療，因此夫妻倆原先準備生育小孩的心願頓時落空。經過腫瘤內科的專業診療，確立癌症分期，逐步進行抗癌計畫，最後患者成功完成治療。惡性淋巴癌進入完全緩解狀態。終於好消息傳來，去年，太太自然成功受孕，今年生下健康的寶寶。
　　化學治療的遲發性副作用中，男性的性腺功能障礙算是最常見的一種。其中的原因是精蟲生成受到干擾，尤其是成年男性患者。化學治療並不會引起勃起障礙。未雨綢繆的計畫可在化學治療前先把足夠的精子儲存在精子銀行，提供日後一旦發生性腺功能障礙導致不孕時，作為人工受孕的重要材料。最重要的是，留得青山在、不怕沒柴燒；必須及早接受抗癌治療。

第三期非小細胞型肺癌的療法

肺癌患者和其家屬常會因需要對醫師建議的治療方式作出選擇而感到徬徨不安，甚至因此而遊走多家醫院之間；尤其是第三期非小細胞肺癌的治療選擇非同小可。個人在肺癌診治上有豐富的經驗，是國衛院肺癌委員會委員，多年來擔任院內肺癌診治決策單位的主要負責人，在此想針對第三期非小細胞肺癌的最新的治療觀念與療法簡單介紹。肺癌分為小細胞型肺癌及非小細胞型肺癌。這篇文章針對第三期包括A期及B期的非小細胞癌。
　　雖然第三期患者還沒有遠隔的轉移被發現，可是大部分病友已無法接受根治性腫瘤切除手術；因此，根治療法有賴於化學治療和放射治療的搭配（所謂的聯合模式治療法）。聯合模式治療的演進加上我們對抗癌新藥的使用時機和其他細節的瞭解，使得第三期肺癌患者的存活期顯著的增加許久。化學治療由早期只扮演加強放射療效的配角到現今變成積極治療時必須的主角，歷經了實證醫學上第三相臨床試驗重重的驗證。目前最新診治標準中，化學治療的地位依照與放射治療配搭時的順序，分為放射前的前導型化療、同步放射化學治療、及主要治療後的強化型化療。必須視個別患者的活動能力和體質等因素而設計。

癌症病友關鍵六問

一旦被診斷罹患癌症，正確的心態除了正向思考外，還須冷靜下來充分瞭解自我疾病的真正狀況，把握治療良機，以取得最好的治療成效。務必珍惜您「知的權利」和自主原則，讓自己參與治療決策的過程，而有能力決定治療的方式，能使您不至於陷入沮喪及憂鬱當中。

以下六點是您在就診時應該詢問醫師的關鍵問題：

1.原發的部位是在什麼器官或組織呢？

2.目前有無淋巴的轉移？有無轉移至遠處器官？ 3.癌症分期屬第幾期？ 4.抗癌計畫的順序如何？需不需要「前導型」治療（如根治性手術切除或放射治療前的事先治療）？ 5.需不需要手術前化療或放射治療呢？ 6.不同的治療模式其利弊何在？器官保留手術是否可行呢？例如乳房保留手術，能免於乳房全切除又能得到相同療效。

癌症診斷確立的第一步必須有組織病理診斷

有一位中年男性因持續不明原因的消瘦和極度虛弱, 被家人送往某大型醫院就醫. 腹腔電腦斷層顯示胰臟連結至鄰近的後腹腔以及腹腔主動脈大血管旁出現腫瘤和連串腫大的淋巴結. 患者同時也出現腹痛併轉移痛直達背部區域. 由於消瘦程度加劇伴有體力的急速衰退, 在那所醫院裡, 患者和家屬被告知罹患的是晚期胰臟癌. 這個晴天霹靂讓家屬完全不能接受。
　　我第一次看到這位病人是在他兒子, 幾位親友和本院一位同仁陪伴來的. 患者顯得疲憊,憂鬱和無助的感覺. 經過初步問診和理學檢查,並親自回顧性判讀外院的資料和影像學檢查的片子後,發現其中並沒有任何病理學上的證據顯示其為胰臟癌。
　　癌症或惡性腫瘤的下診斷除了臨床和影像學所提供的資訊外,必須要有病理學上包括組織病理學或細胞病理學上的「組織診斷」做進一步的確認. 組織診斷英文稱為tissue diagnosis. 缺少了組織診斷可能會讓專家陰溝裡翻船。
　　經過召開家庭共識會議後,患者和家屬了解到組織診斷的重要性,遂與我們的醫療團隊配合,讓患者接受「電腦斷層導引定位──經後腹腔腫瘤活體切片術」。
　　結果出來：腫瘤細胞在特殊免疫組織化學染色法下顯示其「白血球共同抗原」呈陽性的狀態,證明癌細胞屬於惡性淋巴瘤而非胰臟癌。
　　從治療空間極小的晚期胰臟癌到有治癒機會的惡性淋巴瘤，造成這種診斷上的兩極變化在於取得腫瘤的組織診斷。因此本人在此強調優先進行組織診斷的必要性。
　　患者經過第一療程的化學治療後,體力和神色皆大有改善,已經可以自行步入門診，繼續完成個人化的抗癌治療計畫。